학년

반

번호

학 생 명

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남

여

1차 보호자 연락처

성명: 관계: 전화번호(☎):

2차 보호자 연락처

성명: 관계: 전화번호(☎):

주로 이용하는 병원

병원명 :

질 병

질병명, 발병연도

(구체적)

현재 치료내용 및 완치여부

담임, 보건교사가 알아야할 사항

(체육활동 등 주의사항)

천식

*구체적으로 적어주세요

심한 아토피

알러지 질환 (주사, 약물, 음식 등)

당뇨(1,2형 구분)

폐기종, 결핵

위장계통

심한 척추측만증, 디스크, 요통

사지운동장애 및 뇌성마비

심장 질환, 고혈압

청력장애 및 시력장애(보청기 착용유무)

정신과 질환 및 우울증

간질 및 경련

신장(콩팥)질환

백혈병, 심한 빈혈, 뇌종양, 소아암

선천성 및 기타 질환

조사항목

조 사 내 용

1.수면/ 신체활동

지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동이나 일을 했습니까?

① 거의 안 했음 ② 1~2일 정도 ③ 3~4일 정도 ④ 5일 이상

평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? ① 6시간 이내 ② 6-7시간 ③ 7-8시간 ④ 8시간 이상

자신의 신체에 대해 어떻게 생각합니까?

①매우 마른편이다 ②약간 마른편이다 ③보통이다 ④약간 살이 찐 편이다 ⑤매우 살이 찐 편이다

2.게임/

인터넷/음란물의 이용

인터넷이나 게임을 2시간 이상 합니까?

예

아니오

이상한 음란물을 보거나 성인사이트에서 채팅을 합니까?

예

아니오

3.학교생활/ 가정생활

지난 1년 동안 친구에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있습니까?

예

아니오

고민이 있을 때 상담할 수 있는 상대가 있습니까?

예

아니오

가정(가족)내의 문제에 대해 걱정이 됩니까?

예

아니오

지난 1년 동안 가출을 심각하게 생각해 본 적이 있습니까?

예

아니오

가정이나 학교에서 폭력으로 인해 자신의 안전이 위협을 받고 있다고 생각됩니까?

예

아니오

가정 및 학교에서의 문제로 인해 상담을 받기를 원합니까?

예

아니오

4.흡연/음주/ 약물의사용

지난 한 달 동안 담배를 한 개비 이상 피운 날은 며칠 정도 됩니까?

① 전혀 피우지 않음 ② 매일 피움 ③ 일주일에 1-2일 ④ 일주일에 3-4일 ⑤ 일주일에 5일 이상

지난 한 달 동안 술을 한 잔 이상 마신 날은 며칠 정도 됩니까?

① 전혀 마시지 않음 ② 한 달에 2-3일 ③ 일주일에 1-2일 ④ 일주일에 3-4일 ⑤ 일주일에 5일 이상

흡연/ 음주 전문가의 상담을 받기를 원합니까?

예

아니오

5.성 의식

지난 1년 동안 성에 대한 교육을 학교 및 기타 교육 기관에서에서 배운 적이 있습니까?

예

아니오

성 문제 전문가의 상담을 받아 보기를 원합니까?

예

아니오

내가 잘 할 수 있는 일이 두 가지 이상 있다고 말 할 수 있습니까?

예

아니오

6.사회성/ 정신건강/ 진로

지난 한달 동안 기분이 처지거나 우울하거나 희망이 없다는 느낌이 들어 고민하고 있습니까?

예

아니오

화가 나면 난폭한 행동을 합니까?

예

아니오

자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있습니까?

예

아니오

위 문제로 정신과 약물을 복용한 적이 있습니까?

예

아니오

진로문제로 전문가의 상담을 받기를 원합니까?

예

아니요